江西教師資格認定申請人員體檢表
- 時間:
- 2022-08-15 11:47:01
- 作者:
- 陳老師
- 閱讀:
- 來源:
- 江西教師資格證
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姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 照 片 |
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民 族 | 婚姻狀況 | 籍 貫 | ||||||||||||||||||||
聯系電話 | 通訊地址 | |||||||||||||||||||||
申請資格 種類 |
身份證號 | |||||||||||||||||||||
請本人如實詳細填寫下列項目 (在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,責任自負) |
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病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | 病 名 | 有 | 無 | 治愈時間 | |||||||||||||||
高血壓病 | 糖尿病 | |||||||||||||||||||||
冠心病 | 甲亢 | |||||||||||||||||||||
風心病 | 貧血 | |||||||||||||||||||||
先心病 | 癲癇 | |||||||||||||||||||||
心肌病 | 精神病 | |||||||||||||||||||||
支氣管擴張 | 神經官能癥 | |||||||||||||||||||||
支氣管哮喘 | 吸毒史 | |||||||||||||||||||||
肺氣腫 | 急慢性肝炎 | |||||||||||||||||||||
消化性潰瘍 | 結核病 | |||||||||||||||||||||
肝硬化 | 性傳播疾病 | |||||||||||||||||||||
胰腺疾病 | 惡性腫瘤 | |||||||||||||||||||||
急慢性腎炎 | 手術史 | |||||||||||||||||||||
腎功能不全 | 嚴重外傷史 | |||||||||||||||||||||
結締組織病 | 其他 | |||||||||||||||||||||
備 注: | ||||||||||||||||||||||
受檢者簽字: 體檢日期: 年 月 日 |
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身高 | 厘米 | 體重 | 公斤 | 血壓 | / mmHg | |||||||||||||||||
內 科 |
病史:曾患過何種疾?。ㄆ鸩r間及目前癥狀)。 | |||||||||||||||||||||
心臟 | 心界 雜音 |
心率 | 次/分 律 | |||||||||||||||||||
肺 | 腹部 | |||||||||||||||||||||
肝 | 神經系統 | |||||||||||||||||||||
脾 | 其他 | |||||||||||||||||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||||||||||||||||
外 科 |
病史:曾做過何種手術或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。 | |||||||||||||||||||||
皮膚 | 淺表 淋巴結 |
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頭顱 | 甲狀腺 | |||||||||||||||||||||
乳腺 | 脊柱 四肢關節 |
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肛門 外生殖器 |
其他 | |||||||||||||||||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||||||||||||||||
眼 科 |
裸眼 視力 |
右 | 矯 正 視 力 |
右 | 醫師簽字 | |||||||||||||||||
左 | 左 | |||||||||||||||||||||
色覺 | ||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||||||||||||||||
耳 鼻 喉 科 |
聽力 | 左耳 右耳 |
耳部 | |||||||||||||||||||
鼻部 | 咽部 | |||||||||||||||||||||
喉部 | 嗅覺 | |||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||
建議 | 醫師簽字 |
耳鼻喉科 | 聽力 | 左耳 右耳 |
嗅覺 | |||||
外耳 | 鼻 | |||||||
鼻咽 | 口咽 | |||||||
喉咽 | 其他 | |||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||
口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||
齲齒 | 口吃 | |||||||
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||
婦 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月經 絕經年齡 歲 結婚年齡: 孕 產 末產 年 月 難產: 手術史: |
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內 診 |
外陰 | 陰道 分泌物 | ||||||
宮頸:大?。ㄕ?、肥大、萎縮) 糜爛(無、輕、中、重) 質地(軟、中、硬) | ||||||||
宮體: 位 大小 活動 質地(軟、中、硬) | ||||||||
附件:正常 壓痛(左右) 增厚(左右) 腫物 | ||||||||
刮片: 初診 |
口 腔 科 |
唇腭舌 | 牙齒 | ||||||
是否 口吃 |
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其他 | ||||||||
建議 | 醫師簽字 | |||||||
婦科檢查 | 醫師簽字 | |||||||
心電圖 | 醫師簽字 | |||||||
胸部X光片 | 醫師簽字 | |||||||
腹部B超 檢查 |
醫師簽字 | |||||||
申請幼兒 教師資格 加測 |
婦科 | 滴蟲 | 醫師簽字 | |||||
念球菌 | ||||||||
注:對于滴蟲和念球菌兩項婦科檢查項目未婚女性采取陰道口取樣。 | ||||||||
體檢結論 及建議 |
主檢醫師簽字: 體檢醫院簽章處 年 月 日 |
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